Le délai d’attente dépend entièrement du type de demande, et la valeur du silence diffère selon les cas – parfois radicalement. Voici les quatre repères à retenir :
- Contrôle pendant un arrêt de travail : l’avis du médecin conseil est transmis à la caisse par écrit dans les 48 heures.
- Entente préalable : 15 jours à partir de la réception du dossier complet ; passé ce délai, l’absence de réponse vaut accord de prise en charge (art. R315-15 du Code de la Sécurité sociale).
- Suspension d’indemnités journalières : 10 jours francs pour demander un réexamen, puis 4 jours francs pour que le médecin conseil se prononce.
- Pension d’invalidité : 2 mois à compter du dossier complet ; ici, le silence vaut rejet – l’inverse de l’entente préalable.
Ces délais courent à partir de la réception du dossier complet. Un dossier incomplet suspend le décompte.
| Type de demande | Délai légal | Valeur du silence |
|---|---|---|
| Contrôle arrêt de travail | 48 heures | Avis transmis à la caisse |
| Entente préalable | 15 jours (21 jours si cas complexe) | Accord implicite |
| Réexamen après suspension | 4 jours francs (après 10 jours pour demander) | – |
| Pension d’invalidité | 2 mois | Rejet implicite |
Entente préalable : 15 jours, et le silence vous donne raison
L’article R315-15 du Code de la Sécurité sociale est clair : si l’organisme ne répond pas dans les 15 jours suivant la réception de votre dossier complet, la prise en charge est acquise. Vous pouvez procéder à l’acte ou au traitement sans attendre de courrier explicite.
Le décret n° 2018-557 du 30 juin 2018 prévoit une exception : pour les cas qui nécessitent un examen approfondi, ce délai est porté à 21 jours. Si la caisse vous a informé que votre dossier entre dans cette catégorie, attendez ce délai avant de considérer le silence comme un accord.
Le point de départ est la réception du dossier complet, pas la date d’envoi. Si la CPAM vous demande des pièces complémentaires, le compteur repart à zéro à la date où elle reçoit le dernier document manquant.
Pension d’invalidité : 2 mois, et le silence vaut rejet
La règle est inversée. Selon l’article L. 231-4 du Code des relations entre le public et l’administration, l’absence de réponse de la caisse pendant deux mois à compter de la réception du dossier complet vaut décision de rejet.
Ce silence ne protège pas : il fait courir le délai de recours. Attendre davantage en espérant une réponse favorable revient à laisser s’écouler le temps dont vous disposez pour contester. Dès que les deux mois sont écoulés sans nouvelle, agissez.
Arrêt de travail contrôlé et suspension d’indemnités
Après un contrôle pendant un arrêt de travail, le médecin conseil rend son avis dans les 48 heures et en informe la caisse par écrit. Le délai est court et la procédure automatique : aucune démarche n’est attendue de votre part à ce stade.
La situation est différente si vos indemnités journalières sont suspendues. Vous disposez alors de 10 jours francs pour demander un réexamen. Ce délai est impératif : passé ce terme, le droit au réexamen est perdu. Une fois la demande déposée, le médecin conseil dispose de 4 jours francs pour statuer.
Ce qui peut allonger l’attente dans la pratique
Les délais légaux fixent un cadre, mais les délais constatés s’en écartent souvent. Selon la région et la charge de la CPAM locale, une réponse peut arriver en six semaines ou dépasser trois mois (source : données issues de retours d’expérience, non officielles). L’engorgement des caisses dans les zones denses explique une part de cet écart.
Deux variables décalent aussi le point de départ du délai légal : un dossier incomplet, qui suspend le décompte jusqu’à réception de toutes les pièces, et la complexité médicale du cas, qui peut porter le délai de l’entente préalable à 21 jours au lieu de 15.
Quand et comment réagir si le délai est dépassé
Si le délai légal est écoulé sans réponse, la première étape est une relance écrite auprès de votre CPAM, de préférence par courrier ou messagerie sécurisée via votre espace Ameli, pour garder une trace datée.
Si la réponse reçue est défavorable – ou si le silence vaut rejet dans le cas d’une pension d’invalidité -, le recours préalable devant la Commission Médicale de Recours Amiable (CMRA) doit être formé dans le mois suivant la décision contestée, par lettre recommandée avec accusé de réception (selon Que Choisir). Pour la pension d’invalidité, le point de départ de ce délai est la date à laquelle les deux mois se sont écoulés sans réponse.
À retenir avant tout : laisser passer les deux mois sans agir sur une demande de pension d’invalidité, ou manquer la fenêtre de 10 jours pour demander un réexamen après suspension d’indemnités, fait disparaître le droit correspondant – sans possibilité de le récupérer.